LIGAMENTOS Y TENDONES

 

 

 

I. Medula ósea

Este recurso ha sido subutilizado en la ortopedia contemporánea y es una buena fuente de células osteogénicas. Varios estudios han mostrado formación de hueso inducida por aspirado medular inyectado en sitios extraesqueléticos. Después de inyectar aspirado medular hay proliferación de fibroblastos y elementos estromales asociados con la producción de hueso. Esto último sugiere la presencia de un precursor celular no diferenciado en la médula ósea postnatal que puede ser inducido a formar osteoblastos. Estudios clínicos no controlados sugieren que se puede utilizar aspirado medular para el tratamiento de las no uniones, pero carecemos de estudios prospectivos que puedan darnos una respuesta más precisa. La mejor técnica para obtener la mayor proporción de células progenitoras en el aspirado medular, consiste en succionar pequeños volúmenes de 2 cc en diferentes porciones del iliaco posterior. Se pueden obtener resultados aún mejores cultivando las células del aspirado por 3 semanas.

II. Proteínas morfogenéticas (BMP, del inglés Bone Morphogenetic Proteins)

Como se describió antes, cuando se estaba investigando el hueso desmineralizado y sus propiedades inductivas se descubrieron incidentalmente un grupo de factores de crecimiento, identificados como proteínas morfogénicas osteoinductoras pertenecientes a la superfamilia del TGF. Brevemente, las BMPs son importantes en la diferenciación de varios tipos celulares durante la embriogénesis y la homeostasis. Influyen en la diferenciación de células progenitoras a osteoblastos y pueden influir también varios pasos del proceso de curación de una fractura y en la remodelación ósea. Las más activas son la BMP 2, la BMP 4 y la BMP 7, esta última conocida también como osteopontina 1.

Para su aplicacion clínica las BMPs requieren el desarrollo de un portador de colágeno compatible como puede ser el colageno de la capa serosa del intestino del cerdo. Existen otras citoquinas osteotrópicas como son IGF 1, IGF 11, Hedgehog Indio (IHH),PTH, análogos de PTH y la LMP que también se han investigado y pueden tener un papel importante en la optimización de la respuesta de reparación ósea.

III. Cerámicas

Las cerámicas de fosfato cálcico se pueden utilizar como matrices osteoconductoras en cirugía ortopédica. La mayoría de estas cerámicas se clasifican como policristalinas. Se producen a partir de cristales individuales logrando su fusión a altas temperaturas. Las ceramicas son quebradizas y tienen muy poca fuerza tensil, haciendo su uso restrictivo para llenar defectos contenidos o reparar pérdida ósea cuando por ejemplo hay una fractura articular y colapso del hueso subcondral. Deben ser colocadas sobre hueso sano, sangrante y ser protegidas de fuerzas de cizallamiento, y estar en contacto íntimo con la superficie ósea adyacente para que no se desarrolle interfase. Estas cerámicas se encuentran en bloques porosos y no porosos de varios tamaños. No suscitan reacción a cuerpo extraño y son bien toleradas por el receptor.

El fosfato tricálcico es una cerámica porosa que sufre una conversión parcial a hidroxiapatita una vez es implantada. Es más porosa y se reabsorbe más fácilmente que la hidroxiapatita haciéndose más debil a la compresión. Después de la conversión a hidroxiapatita, es reabsorbida lentamente y por eso podemos observar fragmentos grandes residuales años después de la cirugía. Esta impredecible biodegradación es lo que ha hecho que el fosfato tricálcico no sea un substituto óseo tan popular.

La hidroxiapatita coralina es fabricada por un proceso hidrotérmico que convierte el fosfato cálcico de coral en hidroxiapatita cristalina con poros de diámetro entre 200 y 500 micrones lo que la hace muy similar a la estructura del hueso esponjoso humano. Con este compuesto se debe tener la precaución de evitar la migración de partículas hacia la articulación adyacente por el riesgo de desarrollar sinovitis reactiva.
Otro compuesto interesante es la mezcla de hidroxiapatita, fosfato tricálcico y colágeno tipo I y III, este compuesto no provee soporte estructural pero es muy efectivo en el tratamiento de los retardos de consolidación o para suplir a los autoinjertos en el relleno de cavidades. Si al compuesto mencionado añadimos una mínima cantidad de aspirado medular podemos obtener resultados superiores a la utilización de autoinjerto.

Una opción interesante para el tratamiento agudo de fracturas es el fosfato cálcico inyectable, llamado Norian SRS “ skeletal repair system”. Es una pasta inyectable de calcio y fosfato inorgánico que se endurece en minutos formando una apatita carbonatada de baja cristanilidad y gránulo pequeño muy parecido al que se encuentra en la fase mineral del hueso. Después de 12 horas el material adquiere la consistencia de una dahlita con una fuerza compresiva 55 Mpa que además por su cristalinidad puede ser reabsorbida y reemplazada por hueso. La mejor indicación es el tratamiento de las fracturas intraarticulares con pérdida ósea metafisiaria.

Figura . Cristales de hidroxiapatita HA 2 meses después de implantados con neoformación ósea incipiente

 

Tabla 3. Biomateriales con base en sales de calcio.

Producto	Compañía	Tipo
Collagraft	Zimmer	Colágeno bovino, hidroxiapatita y fosfato tricálcico. Forma granular y en tiras.
Pro Osteon	Interpore Cross	Gránulos de hidroxiapatita y bloques.
Osteoset	Wright Medical Technology	Cilindros de sulfato de calcio
Allomatrix	Wright Medical Technology	Matriz ósea desmineralizada en medio osteoset
NovaBone	USBiomaterials	Vidrio bioactivo (minerales de SiO2)
Vitoss	Orthovita	Fosfato beta tricálcico ultraporoso.
SRS	Norian	Fosfato de calcio inyectable (apatita carbonatada)

Los eventos específicos responsables de iniciar osteoconducción de estas cerámicas permanece sin esclarecer. Se supone que inducen la precipitación de mineral extracelular con crecimiento de cristales y formación ósea mediada por osteoblastos. Sin importar los mecanismos específicos comprometidos, cuando un material osteoconductor es colocado en el sitio apropiado, se observa aposición ósea intensa. Sin embargo, si estos materiales son aplicados incorrectamente (esencialmente en ambiente avascular e inestabilidad mecánica) no se observará formación ósea secundaria. Una vez que el material sintético ha sido incorporado al hueso receptor hay que tener en cuenta para el futuro, la influencia de la carga mecánica y la remodelación a largo plazo.

IV. Sustitutos óseos